Остеопороз

Archivnummer: 70957

Остеопороз (ОП) — прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов. По мнению ряда исследователей, это заболевание, особенно в развитых странах, приобрело характер «безмолвной эпидемии». Остеопороз занимает особое место в группе заболеваний костно-мышечной системы в связи с высокой распространенностью, длительным бессимптомным течением и последующим развитием серьезных осложнений.

Факторы риска развития ОП:

  • женский пол;
  • генетическая предрасположенность;
  • переломы у матери;
  • хрупкое телосложение, низкая масса тела;
  • длинная шейка бедра;
  • позднее менархе (после 15 лет), ранняя менопауза (до 45 лет), более 3 родов или отсутствие родов, длительная лактация (более 6 мес.), ранняя овариэктомия, ановуляция, олиго-, аменорея;
  • неправильное питание: в т.ч. дефицит питания и кальция, злоупотребление кофе;
  • употребление алкоголя, курение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • интоксикации;
  • длительная иммобилизация, длительное парентеральное питание.

Доля постменопаузального остеопороза среди всех форм остеопороза составляет 85 %. Частота постменопаузального остеопороза в развитых странах среди ж енщин белой расы составляет 25–40 %.

Заболевание протекает асимптомно до тех пор, пока не случится низко-энергетический перелом.

Наиболее частые локализации переломов

  • лучевая кость (перелом «в типичном месте» при падении на вытянутую руку;
  • шейка бедра (самый тяжелый по последствиям - около половины пациентов после него становятся инвалидами и нуждаются в постороннем уходе);
  • позвоночник (падение на спину, поднятие тяжестей).

Этими локализациями переломы, к сожалению, далеко не ограничиваются. Они могут затрагивать любую из трубчатых костей, тела позвонков, тазовые кости, др.

Особую актуальность проблема ОП приобретает у женщин в период постменопаузы, когда потеря костной массы провоцируется возрастными гормональными изменениями. Например, в США ежегодно фиксируется 1,5 млн переломов, связанных с остеопорозом, из них 700 тыс. переломов позвоночника, 250 тыс. переломов шейки бедра, 250 тыс. переломов дистального отдела лучевой кости и 300 тыс. переломов в других частях скелета. Риск переломов позвоночника, шейки бедра и дистального отдела лучевой кости составляет 40 % для белых женщин и 15 % для белых мужчин в возрасте 50 лет и старше. До 50 % больных с переломом шейки бедра не могут обходиться без посторонней помощи, а от 15 до 20 % больных умирают в течение 1 года. Количество остеопоротических переломов в мире увеличивается и с 1,7 млн в 1990 г. возрастет до 6,3 млн в 2050 г.

Переломы — самое распространенное осложнение остеопороза: остеопоротические переломы отмечаются у половины всех женщин, находящихся в периоде постменопаузы, а также у мужчин старших возрастных групп. Остеопороз является фактором риска для перелома, как гипертония - для инсульта.

Пациенты, перенесшие один остеопоротический перелом, имеют высокий риск повторных переломов. При переломах бедра смертность 8 - 36% в течение 1 года, с более высокой смертностью у мужчин, чем у женщин. Перелом бедра ведет к 2,5-кратному увеличению риска будущих переломов. Переломы позвонков, клинически явные или асимптомные, являются основными предикторами будущих переломов: в 5 раз увеличивается риск последующего перелома позвоночника и в 2 - 3 раза переломов других локализаций.

Примерно 20% пациентов с переломом бедра требуют долгосрочного ухода других лиц, только 40% могут полностью восстановить свой ​​уровень самообслуживания.

Хотя большинство переломов позвонков изначально клинически ни чем не проявляются, эти переломы часто связаны в последующем с симптомами боли, инвалидности, деформации и смертности. Постуральные изменения, связанные с кифозом могут значительно ограничить качество жизни.

Костная ткань является разновидностью соединительной и вместе с хрящевой образует скелет. Для выполнения своих функций (движение, защита внутренних органов, костного мозга и нервной системы) скелет должен быть прочным, а следовательно, жестким и гибким одновременно. Жесткость кости придают минералы (кальций, фосфор), а гибкость — органический матрикс (коллаген и неколлагеновые белки). В течение всей жизни человека, начиная с рождения и дальше, и жесткость, и гибкость кости снижаются, поскольку происходит потеря минералов и повреждение матрикса. Для того чтобы противостоять этим проявлениям старения, в кости существует процесс постоянного обмена (ремоделирования), обеспечивающий обновление всего скелета 3–4 раза за жизнь. Способность костной ткани к самостоятельному ремоделированию способствует не только адаптации и обновлению, но и заживлению переломов, трещин, а также микропереломов. Таким образом, ремоделирование кости — это процесс, работающий в течение всей ж изни и направленный на восстановление и сохранение скелета как структурного и функционального органа.

Ремоделирование выполняется двумя основными клетками костной ткани: остеокластами, резорбирующими кость, и остеобластами, формирующими новую кость. Остеокласты — многоядерные гигантские клетки. Прикрепившись к кости, остеокласты начинают продуцировать множество протеолитических ферментов, разрушающих матрикс кости, а также ионы водорода, рассасывающие кристаллы гидроксиапатита. Весь процесс резорбции кости занимает обычно несколько дней. Процесс костеобразования, продолжающийся несколько недель, выполняется остеобластами. Остеобласты значительно меньше размером, чем остеокласты, и имеют одно ядро. Они синтезируют остеоид, органический матрикс кости, и ответственны за дальнейшую его минерализацию.

Постменопаузальный ОП характеризуется гиперактивностью остеокластов, приводящей к столь высокой скорости потери кости, что для компенсации последствий работы нескольких аномально активированных остеокластов требуется несколько месяцев деятельности многочисленных остеобластов. В связи с указанным процессом за первые 10 лет от наступления менопаузы женщина теряет 20–30 % трабекулярной и 5–10 % кортикальной кости. Одновременно ухудшается качество кости: уменьшается ее объем и толщина трабекул, снижается их количество.

В менопаузе происходит резкое снижение синтеза половых гормонов яичниками, и через 3–5 лет он практически прекращается. Снижение уровня эстрогенов ведет к ускорению костного обмена, что проявляется потерей костного вещества.

Коварство ОП состоит в том, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. До недавнего времени единственным методом, способным оценить качество кости, было рентгенологическое исследование. Однако это малоинформативный метод, так как рентгенологически диагноз ОП мож но установить лишь при потере более 25–30 % костной массы или в том случае, если пациент перенес несколько переломов.

За последние несколько десятилетий было разработано много методов, позволяющих с высокой степенью точности измерять костную массу количественно в различных участках скелета (фотонная или рентгеновская денситометрия, компьютерная томография, абсорбциометрия).

Рентгеновская денситометрия на сегодняшний день является золотым стандартом диагностики остеопороза. Однако оценка влияния терапии на изменения плотности костной ткани с помощью денситометрии возможна только через 1,5–2 года после назначения терапии.

Денситометрические критерии остеопороза

(по Т-критерию минеральной плотности костной ткани (МПКТ))

Диапазон Т-индекс

Заключение

Риск переломов

до -1

Нормальная МПКТ

Уровень 1: низкий риск

-1,0 - -2,5

Остеопения

Уровень 2: умеренный риск

Менее -2,5 без предшествующих переломов

Остепороз

Уровень 3: высокий риск

Менее -2,5 с предшествующих переломов

Тяжелый остеопороз

Уровень 4: очень высокий риск

Определение МПК - жизненно важный компонент в диагностике и управлении остеопороза.

Показания для оценки МПК:

  • Женщины в возрасте 65 лет и старше.
  • Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов.
  • Мужчины в возрасте 70 лет и старше.
  • Мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов.
  • Взрослые, перенёсшие остеопоротические переломы
  • Взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
  • Взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями.
  • Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза.

Любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения.

Обследование позвоночника.

Переломы позвоночника согласуются с диагнозом остеопороз, даже в отсутствие результатов денситометрии, и это - показание для фармакологического лечения остеопороза с целью снижения риска последующих переломов. Большинство переломов позвоночника протекает бессимптомно, часто диагностируются через несколько лет после возникновения.  Проактивное обследование позвоночника  на предмет переломов позвонков является единственным способом диагностировать эти переломы.

  • Нахождение ранее невыявленного перелома позвонка может изменить диагностическую категорию пациента, значительно  повлиять на расчет риска будущего перелома, а также повлиять на решение о назначении лечения.
  • Независимо от МПК при денситометрии, возраста, и других клинических факторов риска, рентгенологически подтвержденный перелом позвонка (даже если он полностью бессимптомный) является признаком нарушения качества и прочности кости и является сильным предиктором нового позвоночного перелома.
  • Наличие перелома 1 позвонка увеличивает риск последующих переломов позвонков в 5 раз, и риск перелома  бедра и других переломов в 2 - 3 раза.
  • Визуализация позвоночника может   осуществляться с помощью рентгенографии грудной клетки в боковой грудной проекции и поясничного отдела позвоночника или программы определения вертебральных переломов на некоторых денситометрах

Показания к визуализации позвоночника

 

  • Все женщины в возрасте 70 лет и старше и все люди в возрасте 80 лет и старше, если T критерий в позвоночнике, бедре, или шейке бедренной кости составляет ≤-1.0
  • Женщины в возрасте от 65 до 69 и мужчин в возрасте от 70 до 79, если T-критерий в позвоночнике, бедре или шейке бедренной кости составляет ≤-1.5
  • У женщин и мужчин 50 лет и старше с конкретными факторами риска:
  • Низкоэенергетический перелом в возрасте 50 лет и старше
  • Потеря в росте 4 см или больше  согласно анамнезу (по отношению к росту в молодом возрасте)
  • Потеря в росте 2 см и более за время наблюдения
  • Предшествующее или продолжающееся  длительное лечение глюкокортикоидами
  • Если тестирование плотности костной ткани не доступно, основанием для визуализации позвоночника может считаться возраст
  • После первого снимка позвоночника  повтор необходим, если определяется потеря в росте, возникает боль в спине или происходит изменение осанки. Последующее позвонка
  • Снимок позвоночника  также рекомендуется пациентам, которым планируются медикаментозные каникулы, так как остановка приема лекарств не будет рекомендована у пациентов, имеющих недавний переломы позвоночника.

Биохимические маркеры

Другим неинвазивным методом оценки костного метаболизма является определение биохимических маркеров, которые позволяют оценить скорость протекания процессов костного ремоделирования уже через 3–4 мес. от начала терапии.

Скорость образования или разрушения матрикса костной ткани может оцениваться либо при измерении активности специфических ферментов костеобразующих или костеразрушающих клеток, либо путем определения компонентов, поступающих в кровоток во время синтеза или резорбции кости. Хотя эти показатели делятся на маркеры синтеза и резорбции кости, следует учитывать, что в патологических условиях, когда процессы перестройки костной ткани сопряжены и изменены в одном направлении, любой из указанных маркеров будет отражать суммарную скорость метаболизма кости. Биохимические маркеры невозможно разделить в зависимости от изменений обмена в разных отделах костей, т.е. в губчатом или компактном веществе. Они отражают итоговые изменения резорбции и костеобразования, направленные в ту или иную сторону.

Маркеры формирования костной ткани: остеокальцин, кальцитонин, костная щелочная фосфатаза (bALP), гидроксипролин, аминотерминальный пропептид проколлагена I типа и др.

Маркеры состояния обмена: паратгормон, тиреотропный гормон, кальций, фосфор, витамин D общий и др.

Маркеры резорбции костной ткани: деоксипиридинолин, Beta–Cross Laps (С-концевые телопептиды альфа-цепи коллагена 1-го типа), оксипролин и др.

Определение уровня биохимических маркеров резорбции и ремоделирования кости позволяет: при профилактическом обследовании выявить пациентов с метаболическими нарушениями процессов ремоделирования и резорбции костной ткани; оценить и прогнозировать уровень потери костной массы; оценить эффективность проводимой терапии уже через 2–3 месяца.

Остеопороз можно предотвратить и лечить, НО! т.к. нет субъективных предупреждающих знаков до перелома, многие люди не диагностируются вовремя и не получают эффективную терапию на ранней стадии заболевания.

Скрининговый тест для оценки риска остеопороза (опросник Консультативного совета по остеопорозу Европейского союза для пациента)

  1. Не было ли у ваших родителей переломов шейки бедра, развивавшихся после незначительной травмы или падения?
  2. Были ли у вас переломы костей, развивавшиеся после незначительной травмы или падения?
  3. Принимали ли вы кортикостероиды в таблетках (преднизолон и т.п.) в течение более 3 мес?
  4. Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?
  5. Злоупотребляете ли вы алкоголем?
  6. Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?
  7. Страдаете ли вы частыми поносами (связанными с такими заболеваниями, как целиакия и болезнь Крона)?Дополнительные вопросы для женщин
  8. Развилась ли у вас менопауза в возрасте менее 45 лет?
  9. Прекратились ли у вас менструации более 12 мес назад (исключая беременность)?

Дополнительные вопросы для мужчин

10. Страдали ли вы от импотенции, снижения либидо или других проблем, связанных с низкими уровнями тестостерона?

При ответе “да” на любой из вопросов у опрашиваемого может быть повышен риск развития остеопороза, и ему следует обратиться к врачу, который решит вопрос о целесообразности дополнительных исследований.

Основная цель лечения остеопороза определяется как достижение наилучшего клинического результата с максимально возможным повышением качества и удлинением продолжительности жизни пациента. Наиболее важной целью лечения ОП является предотвращение переломов.

Задачи лечения

  • профилактика прогрессирования остеопороза
  • модификациа физической активности пациента
  • устранение или облегчение проявлений (симптомов) остеопороза
  • замедление структурных (функциональных и морфологических) изменений в опорно-двигательном аппарате и заинтересованных системах
  • улучшение клинических результатов
  • снижение риска, числа переломов и смертности
  • улучшение прогноза с продлением жизни
  • повышение качества жизни пациента

Лекарственные средства

Три группы лекарственных средств терапии остеопороза

  1. Препараты с многоплановым действием на оба процесса костеобразования (препараты кальция, витамина и метаболитов витамина D; оссеино-гидроксиапатитный комплекс и др.)
  2. Препараты, ингибирующие резорбцию кости (антирезорбенты) (бисфосфонаты, деносумаб и др.)
  3. Препараты, стимулирующие костеобразование.

Принципы профилактики постменопаузального остеопороза

  • соблюдение сбалансированной диеты с адекватным содержанием кальция (особенно в пре- и пубертатном периодах) и витамина D в любом возрасте, особенно старческом, достаточное потребление кальция женщинами в период беременности и кормления грудью,
  • физические упражнения с весовой нагрузкой на скелет, обеспечивающие укрепление мышечной системы и улучшение координации движений (в пре- и постпубертатном периодах для накопления костной массы, пожилом и старческом – для профилактики ее потери),
  • отказ от курения (у курящих женщин раньше наступает менопауза, быстрее катаболизируются экзогенные эстрогены, чаще наступают остеопоротические переломы),
  • заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенами и их комбинацией с прогестагенами на фоне употребления препаратов кальция и витамина D у пациенток с высоким риском развития остеопороза и его осложнений.

 

Список литературы:

  1. F. Cosman et al Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of OsteoporosisOsteoporos Int (2014) 25:2359–2381
  2. Яблучанский Н.И., Лысенко Н.В. Остеопороз тихая эпидемия. В помощь практическому врачу Харьков, 2011
  3. Остеопороз / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с. — (Серия «Клинические рекомендации»).
  4. Орленко В.Л Патогенетическое обоснование применения бисфосфонатов при постменопаузальном остеопорозе. «Травма» 2014 №1 (том 15) 


Информация, представленная  в данном разделе, не заменяет консультацию врача. Предоставляемая  информация не содержит никаких советов или рекомендаций и не должна быть основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий. Представленная выше информация предназначена для широкой аудитории только для ознакомительных  целей и не должна  распространяться или использоваться для иных целей и  каким-либо иным способом. Компания Рош не несет  ответственности  за ущерб жизни или здоровью, возникший вследствие принятия решения на основании предоставленной информации.