Рак пищевода и желудка

Archivnummer: 75589

Рак желудка злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, уступая лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Ежегодно в Украине  регистрируют около 11 тыс. новых случаев рака желудка и около 8,5 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет.

Классификация рака желудка

Анатомическая

1. Кардиальный отдел

2. Дно желудка

3. Тело желудка

4. Антральный и пилорический отдел

Международная гистологическая классификация принята ВОЗ в 1977 году.

1. Аденокарцинома

  • папилярная
  • тубулярная
  • муцинозная
  • перстневидноклеточная

2. Железисто-плоскоклеточный рак

3. Плоскоклеточный рак

4. Недифференцированный рак

5. Неклассифицируемый рак

По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация предусматривает высоко-, умеренно-, и низкодифференцированные виды аденокарциномы. Следует отметить, что в пределах одной опухоли могут обнаруживаться участки различного строения и разной степени дифференцировки. Это объясняется сложностью строения слизистой оболочки желудка, способностью её камбиальных клеток дифференцироваться в морфологически и функционально различные клеточные элементы.

Стадирование рака желудка по системе TNM7 (2009)

Согласно 7-му изданию международной классификации TNM опухоли, исходящие из кардиоэзофагеального перехода, а также опухоли, расположенные ближе 5 см от карди-эзофагеального перехода и распространяющиеся на него, стадируются по системе TNM для рака пищевода.

Для опухолей остальных локализаций действует следующая классификация.

T –первичная опухоль

Тх

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Данных о наличии первичной опухоли не выявлено

Tis

Карцинома insitu (опухоль в пределах слизистой без инвазии собственной пластинки)\ Тяжелая дисплазия

T1

Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой

Т1а

Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки

Т1b

Подслизистый слой

T2

Мышечный слой

T3

Субсероза без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; также к опухолям этой группы относятся опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины

T4

Серозная оболочка (висцеральная брюшина) или соседние структуры

Т4а

Серозная оболочка (висцеральная брюшина)

Т4b

Соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N –лимфатические узлы

Nx

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

От 1 до 2 пораженных лимфатических узлов

N2

От 3 до 6 пораженных лимфатических узлов

N3

7 и более пораженных лимфатических узлов


M
 - отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Наличие отдаленных метастазов


Группировка по стадиям

Стадия 0

Тis

N0

M0

Стадия IA

T1

N0

M0

Стадия IB

T2

N0

M0

 

T1

N1

M0

Стадия IIA

T3

N0

M0

 

T2

N1

M0

 

T1

N2

M0

Стадия IIB

T4a

N0

M0

 

T3

N1

M0

 

T2

N2

M0

 

T1

N3

M0

Стадия IIIA

T4a

N1

M0

 

T3

N2

M0

 

T2

N3

M0

Стадия IIIB

T4b

N0, N1

M0

 

T4a

N2

M0

 

T3

N3

M0

Стадия IIIC

T4b

N2, N3

M0

 

T4a

N3

M0

Стадия IV

Любое Т

Любое N

М1


Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

Клиническая картина

На ранних этапах клинические проявления достаточно скупы и неспецифичны. До 80% пациентов с данным заболеванием не предъявляют жалоб. Выраженные симптомы заболевания, как правило, свидетельствуют  о распостраненном опухолевом процессе.

Больные предъявляют жалобы на:

  • Дискомфорт или боль в эпигастральной области (80-90%)
  • Анорексия, потеря массы тела (50%)
  • Рвота «кофейной гущей», мелена (10-15%)
  • Тошнота, рвота (40%)
  • Затруднение при проглатывании пищи
  • Быстрая насыщаемость
  • Общая слабость, утомляемость
  • Чувство переполнения после еды
  • Повторная рвота ранее съеденной пищей

При осмотре пациента возможно наличие таких клинических симптомов и синдромов:

  • Пальпируемое объемное образование
  • Асцит
  • Гепатомегалия
  • Бледность кожи вследствие анемии тяжелой степени
  • Желтуха
  • Увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области
  • Увеличенные левые лимфатические узлы
  • Увеличенные лимфатические узлы в области пупка
  • Объёмное образование в области яичников
  • Крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при  ректальном и вагинальном исследовании
  • Кахексия (истощение)

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможно так же гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинации всех трех путей метастазирования. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии,  питающие желудок, потом забрюшинные и органы брюшной полости.

 Диагностика

  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией
  • Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла
  • Рентгенография желудка
  • УЗИ органов брюшной полости либо КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием
  • Рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
  • УЗИ шейно-надключичных областей
  • Развернутый клинический и биохимический анализы крови
  • ЭКГ
  • Онкомаркеры РЭА, СА 72-4

o   Опухолевые маркеры не применяются для скрининга данного заболевания, поскольку они не всегда являются повышенными при наличии опухоли такого рода.

o   Если до оперативного вмешательства какой-нибудь маркер был увеличен, а после этого его уровень нормализовался, то этот показатель можно считать диагностическим критерием при дальнейшем наблюдении за пациентом.

  • Оценка нутритивного статуса
  • Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы.

Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:

  • УЗИ/КТ или МРТ малого таза
  • Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения)
  • Остеосцинтиграфия
  • Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ
  • Лапароскопия

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Лечение рака желудка

Выбор  метода   лечения определяется распространённостью опухолевого процесса и общим состоянием  больного.

При отсутствии общих противопоказаний к операции показано хирургическое вмешательство, дополненное адъювантной/неоадъювантной терапией при наличии показаний

Стандартный объём операции при лечении раннего рака аналогичен более распространенным формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. У пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами резекцию желудка выполняют только при наличии ургентных осложнений (декомпенсированный стеноз, перфорация опухоли или неконтролируемое кровотечение).

 Химиотерапевтический схемы включают ряд препаратов – комбинированная химиотерапия. В последние 10 лет достигнуты определенные успехи в лечении диссеминированного рака желудка, что связано с применением комбинированной химиотерапии. Эффективность наиболее активных лекарственных комбинаций достигает 40-50%, включая 10-15% полных ремиссий. Медиана выживаемости при этом увеличилась до 9-11 месяцев. Объем и выбор режима химиотерапии осуществляет лечащий врач.

Список литературы:

1.       Шаназаров Н.А. Рак желудка (учебное пособие)  под редакцией Важенина А.В. –Челябинск, 2001.-30 с.

2.       Болотина Л.В., Бяхов М.Ю., Вашакмадзе Л.А., Владимирова Л.Ю., Волков Н.М., Колобаев И.В., Крамская Л.В., Неред С.Н., Рябов А.Б., Сакаева Д.Д., Трякин А.А., Хомяков В.М. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка.- 23 с.

 

 

Информация, представленная  в данном разделе, не заменяет консультацию врача. Предоставляемая  информация не содержит никаких советов или рекомендаций и не должна быть основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий. Представленная выше информация предназначена для широкой аудитории только для ознакомительных  целей и не должна  распространяться или использоваться для иных целей и  каким-либо иным способом. Компания Рош не несет  ответственности  за ущерб жизни или здоровью, возникший вследствие принятия решения на основании предоставленной информации.