Малярия

122743

Малярия – это представляющая угрозу для жизни болезнь, вызываемая паразитами, которые передаются людям при укусах инфицированных комаров.

  • Малярия предотвратима и излечима.
  • Усиленные меры по профилактике малярии и борьбе с ней способствуют значительному уменьшению бремени этой болезни во многих районах.
  • Не имеющие иммунитета люди, совершающие поездки из районов, свободных от малярии, крайне уязвимы перед болезнью в случае инфицирования.

Большинство случаев смерти происходит среди детей, живущих в Африке, где каждые 45 секунд умирает ребенок от малярии. Малярию вызывают паразиты Plasmodium. Эти паразиты передаются людям при укусах инфицированных комаров Anopheles, называемых переносчиками малярии, которые кусают, главным образом, в темное время суток. Существует четыре вида паразитов, вызывающих малярию среди людей: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale. Наиболее широко распространены Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax, а самым смертоносным типом является Plasmodium falciparum. За последние годы произошло также несколько случаев заболевания людей малярией Plasmodium knowlesi – малярией обезьян, которая встречается в некоторых лесных районах Юго-Восточной Азии.

У возбудителя малярии сложный цикл развития. Он обязательно включает бесполое развитие в организме человека (промежуточный хозяин) и половое развитие в организме самок комаров рода Anopheles (главный хозяин). Заражение человека происходит при укусе комара, со слюной которого в кровь человека попадает одна из промежуточных стадий развития плазмодиев - так называемые спорозоиты. Первоначально они с током крови проникают в клетки печени (гепатоциты) и, возможно, в тканевые макрофаги, где и происходит бесполое развитие паразита с образованием так называемых мерозоитов (экзоэритроцитарная шизогония, или тканевая фаза развития). При трехдневной малярии она продолжается около 8 сут, при тропической - 6 сут, при четырехдневной - 15 сут. После завершения цикла тканевого развития мерозоиты выходят в кровь и попадают в эритроциты, начинается эритроцитарный цикл развития возбудителя - эритроцитарная шизогония. Он завершается разрывом эритроцитов, в результате чего высвобождаются подвижные паразиты (овальной или удлиненной формы, длиной 1,5 мкм и шириной 1 мкм), которые из плазмы крови вновь внедряются в другие эритроциты, и такой цикл может повторяться несколько раз. Продолжительность одного эритроцитарного цикла при трехдневной и тропической малярии около 2 сут, а при четырехдневной - 3 сут. После 3-4 эритроцитарных циклов в крови человека появляются женские и мужские половые клетки (гаметоциты), дальнейшее развитие которых возможно только в желудке комара, куда они попадают с кровью больного и где происходят их оплодотворение и образование из гаметоцитов гамет (половой цикл). Конечной формой полового цикла являются спорозоиты, которые проникают в гемолимфу комара, а затем в его слюнные железы. С этого момента комар становится заразным для человека.

Патогенез

Приступы заболевания обусловлены эритроцитарной фазой развития малярийных плазмодиев. Начало приступа можно связать с распадом инфицированных эритроцитов и выходом в кровоток мерозоитов, свободного гемоглобина, продуктов обмена паразита, обломков эритроцитов с пирогенными субстанциями и др. Как чужеродные для организма, они, влияя на центр терморегуляции, вызывают пирогенную реакцию, а также действуют общетоксически. В ответ на циркуляцию в крови патогенных субстанций возникают гиперплазия ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов печени и селезенки, а также явления сенсибилизации с возможными реакциями гиперергического типа. Повторные приступы с распадом эритроцитов в конечном итоге приводят к анемии и тромбоцитопении, нарушению капиллярного кровообращения и развитию внутрисосудистой коагуляции.

Передача инфекции

Малярия передается исключительно через укусы комаров Anopheles. Интенсивность передачи зависит от факторов, связанных с паразитом, переносчиком, инфицированным человеком и окружающей средой.

В мире существует около 20 различных видов комаров Anopheles, имеющих местную значимость. Все из значимых видов переносчиков инфекции кусают ночью. Комары Anopheles размножаются в воде, и каждый вид предпочитает определенные типы водоемов для размножения. Передача инфекции зависит также от климатических условий, которые могут влиять на численность и выживаемость комаров – это режим распределения осадков, температура и влажность. Во многих местах передача инфекции носит сезонный характер и достигает пика во время сезонов дождей и сразу же после них. Эпидемии малярии могут происходить в случаях, когда климатические и другие условия внезапно становятся благоприятными для передачи инфекции в районах, где люди имеют слабый иммунитет к малярии или не имеют его вообще. Кроме того, эпидемии могут происходить в тех случаях, когда люди со слабым иммунитетом попадают в районы с интенсивной передачей малярии, например, в поисках работы или в качестве беженцев.

Другим важным фактором является иммунитет человека, особенно среди взрослых людей в районах с умеренной или интенсивной передачей инфекции. Частичный иммунитет вырабатывается под воздействием инфекции на протяжении целого ряда лет, и, несмотря на то, что он никогда не обеспечивает полной защиты, риск развития тяжелой болезни в случае малярийной инфекции снижается. По этой причине большинство случаев смерти от малярии в Африке происходит среди детей раннего возраста, тогда как в районах с менее интенсивной передачей и низким иммунитетом риску подвергаются все возрастные группы.

Симптомы

Малярия — это острая лихорадочная болезнь. У человека, не имеющего иммунитета, симптомы появляются через 7 или более дней (обычно через 10-15 дней) после укуса инфицированного комара. Первые симптомы – лихорадка, головная боль, озноб и рвота – могут быть слабовыраженными, что затрудняет выявление малярии. Если не начать лечение в течение первых 24 часов, малярия P. falciparum может развиться в тяжелую болезнь, часто заканчивающуюся смертельным исходом. У детей с тяжелой малярией часто развивается один или более из следующих симптомов: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность в связи с метаболическим ацидозом или церебральная малярия. У взрослых людей также часто наблюдается поражение нескольких органов. В эндемичных по малярии районах у людей может развиваться частичный иммунитет, при котором инфекции протекают без симптомов.

В случаях P. vivax и P. ovale через несколько недель или месяцев после первоначального инфицирования могут происходить клинические рецидивы, даже если пациент покинул эндемичный по малярии район. Эти рецидивы происходят из-за "дремлющих" в печени форм паразитов (отсутствующих в случаях P. falciparum и P. malariae), которые называются гипнозоитами; для полного излечения необходима специальная терапия, нацеленная на эти стадии развития в печени.

Клиническая картина. Инкубационный период зависит от вида возбудителя и иммунореактивности человека. При трехдневной малярии продолжительность инкубационного периода - 1-3 нед, при четырехдневной - 2-5 нед, а при тропической - не более 2 нед. Кроме того, инкубационный период даже при одном и том же виде малярии существенно зависит от климатических условий, профилактического применения химиопрепаратов и др. Так, например, при трехдневной малярии в южных районах инкубационный период короткий - 7-20 дней, а в северных - продолжительный, до 6 мес. и более.

Продромальные явления отмечаются редко (недомогание, головная боль, субфебрильная температура и др.). Обычно болезнь начинается остро, с потрясающего озноба, иногда небольшого повышения температуры тела. Кожа становится холодной, шероховатой на ощупь («гусиная кожа»), особенно холодеют конечности, появляются легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, одышка, сильная головная боль, иногда бывают рвота, мышечные боли. Через несколько минут или через 1-2 ч озноб сменяется чувством жара, что совпадает с подъемом температуры тела до высоких цифр (40-41 °С). Больной мечется, возбужден, возможны бредовые явления, потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижается. Печень и селезенка увеличены и болезненны. Приступ продолжается от 1 до 10-15 ч и заканчивается проливным потом. При этом критически падает температура тела и возникает резкая слабость, которая быстро проходит, и больной чувствует себя вполне удовлетворительно.

В крови в начале заболевания отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез. На высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается, а в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. СОЭ практически всегда повышена. В тяжелых случаях значительно снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Течение. При своевременном лечении болезнь обрывается после 1- 2 приступов. Без лечения приступы обычно повторяются до 10 раз и более и могут спонтанно прекращаться, но на этом болезнь не заканчивается. Период видимого благополучия (латентный период) продолжается от нескольких недель до года и более (четырехдневная малярия). Ранние рецидивы возникают в первые 2-3 мес. латентного периода. Клинически они практически не отличаются от острого проявления болезни. Их возникновение объясняют усиленным размножением эритроцитарных форм паразита. Однако возможны и так называемые паразитарные рецидивы, во время которых в крови вновь обнаруживаются паразиты при полном отсутствии клинических симптомов болезни.

Период поздних рецидивов начинается спустя 5-9 мес. и более от начала болезни. Приступы при поздних рецидивах протекают легче, чем при ранних рецидивах и начальном проявлении болезни. Возникновение поздних рецидивов связывают с выходом в кровь из печени тканевых форм малярийных плазмодиев.

Без лечения общая продолжительность болезни при трехдневной малярии - около 2 лет, при тропической - около 1 года, при четырехдневной малярии возбудитель в организме больного может сохраняться многие годы.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям малярии относят малярийную кому, гемоглобинурийную лихорадку, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, острый отек легких.

Диагностика. Диагностика малярии при периодически повторяющихся приступах (озноб, жар, поты) с увеличением печени и селезенки, появлением субиктеричности кожных покровов и склер, признаков гипохромной анемии не представляет затруднений. Трудности возникают при диагностике малярии у грудных детей. В этих случаях особое значение имеет пребывание больного в эндемическом очаге малярии. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований - обнаружения паразитов в периферической крови. В практической работе обычно исследуют толстую каплю, окрашенную по Романовскому-Гимзе или мазки периферической крови, при микроскопии которых в эритроцитах находят плазмодии.

Для серологической диагностики используют РИФ, РНГА и реакцию энзиммеченных антител.

Малярию необходимо дифференцировать с бруцеллезом, возвратным тифом, висцеральным лейшманиозом, гемолитической желтухой, лейкозом, сепсисом, туберкулезом, циррозом печени и др. Малярийную кому дифференцируют с коматозными состояниями, возникающими при вирусном гепатите В, брюшном тифе, менингоэнцефалите, реже при гнойном менингите.

Лечение

Для лечения малярии применяют ряд активных препаратов: производные 4-аминохолина (хлорохин, мефлохин, амодиахин и др.), 8-аминохинолины (примахин), хинины, диаминопиридины (пириметамин), сульфонамиды (сульфадоксин и др.), артемизинин и его производные, нафтохиноны (атовахон), бигуаниды (прогуанил), антибиотики.

В настоящее время в мире наиболее эффективной считается комбинированная терапия на основе  артемезинина(АКТ).  Артемизинин представляет собой экстракт растения Artemisia annua (Полынь однолетняя), в настоящее время используется редко, чаше применяют его полусинтетические производные артеметер, артесунат и артеэтер и др. Основные виды АКТ: артеметер+люмефантрин, артесунат+амодиахин, артесунат+мефлохин и др.

Хотя противомалярийные лекарства присутствуют на рынке, болезнь представляет угрозу для людей, которые живут в эндемичных областях, где нет надлежащего доступа к эффективным препаратам.

Профилактика

  • Борьба с переносчиками;
  • Индивидуальная защита от укусов комаров.

 

Список литературы:

  1. Инфекционные болезни у детей: учебник. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. 2013. - 688 с.: ил.
  2. Guidelines for the treatment of malaria Second edition World Health Organization, 2010
  3. 10 фактов из жизни детей* По материалам ВОЗ Педиатрическая фармакология 2012 №3/том 9, стр.85г
  4. Малярія (клінічна лекція). Єршова І.Б., Осипова Т.Ф., Мочалова Г.О., Калапала Б Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014 
  5. Педиатрические аспекты малярии. Кириленко В.А., Кириленко Т.В Журнал «Здоровье Ребенка» 7 (50) 2013


Информация, представленная  в данном разделе, не заменяет консультацию врача. Предоставляемая  информация не содержит никаких советов или рекомендаций и не должна быть основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий. Представленная выше информация предназначена для широкой аудитории только для ознакомительных  целей и не должна  распространяться или использоваться для иных целей и  каким-либо иным способом. Компания Рош не несет  ответственности  за ущерб жизни или здоровью, возникший вследствие принятия решения на основании предоставленной информации.