Трансплантация органов

transplantology

Развитие медицины и хирургии привело к тому, что многие заболевания либо излечимы полностью, либо возможно достижение длительной ремиссии. Однако есть патологические процессы, на определённой стадии которых ни терапевтическими, ни обычными хирургическими методами восстановить нормальные функции органа невозможно. В этой связи встаёт вопрос о замене, пересадке органа из одного организма в другой. Этой проблемой занимается наука трансплантология.

Трансплантология (англ. transplantation - пересадка) - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донор- ский орган.

Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы.

Классификация трансплантаций

По типу трансплантатов

Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса «сердце-лёгкие») и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.).

По типу доноров

В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.

Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо). Например, у пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды.

Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).

По месту имплантации органа

Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические.

Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.

Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды.

Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиоло- гического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.

Проблемы донорства

Проблема донорства - одна из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по качеству органов, используемых для пересадки.

Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).

В разных странах применяют различные способы увеличения числа живых доноров

На этапе лечения

  •  Разъяснительно-агитационная работа нефрологов (как в специализированных, так и в неспециализированных учреждениях): 

обсуждение вопросов трансплантологии с пациентами, страдаю щими терминальной стадией почечной недостаточности, а также с членами семей пациентов (оптимальным вариантом является работа с пациентами, которым только начинается проведение гемодиализа). Благодаря работе по данным направлениям обеспечивается увеличение частоты трансплантации почек до этапа, когда гемодиализ необходим пациенту по жизненным показаниям; также увеличивается общее число трансплантаций и оптимизируется использование ресурсов гемодиализа

  •  Консультативная помощь (осуществляется, например, средним медицинским персоналом или координаторами по вопросам трансплантологии). 

Обсуждение скрининговых тестов, обеспечение пациентов информацией, покрытие некоторых расходов доноров в соответствии с законодательством

  •  Если позволяет законодательство, рекомендуется привлекать живых неродственных доноров

Прочие методы

  •  Медицинские методы, в частности лапароскопическое взятие донорского органа, парный обмен почками, трансплантация органов с анатомическими дефектами (сосудистыми, урологическими), нивелирование эффекта положительной перекрестной пробы при помощи плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулина
  • Этические методы: разъяснение преимуществ донорства
  • Организационные методы: оплачиваемый отпуск в связи с донорством, покрытие всех расходов донора

Проблемы совместимости

Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента.

Совместимость донора и реципиента

В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов), резус-фактору и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости). Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.

AB0-несовместимость несколько лет назад являлась противопоказанием для трансплантации почек, однако в настоящее существвует возможность успешного проведения трансплантации при AB0-несовместимости донора и реципиента благодаря применению новых методик (антительные адсорбционные колонны) и новейших иммуносупрессивных препаратов.

Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B. При полном совпадении HLA-A и HLA-B вероятность приживления донорской почки, например, в течение 2 лет составляет около 90%, при совпадении наполовину - 65-85%.

Перекрёстное типирование

В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не проводят.

Несмотря на то, что перекрестная несовместимость донора с реципиентом расценивается как противопоказание к трансплантации, результаты нескольких пилотных исследований свидетельствуют о возможности успешного проведения трансплантации в такой ситуации (с удовлетворительными результатами в раннем послеоперационном периоде) при использовании экстенсивных методов элиминации антител, внутривенного введения иммуноглобулинов и методов более выраженной иммунной супрессии (уровень доказательности 3). Однако, данная процедура остается экспериментальной и пока выполняется исключительно в рамках научных исследований.

Подбор донора к реципиенту

Селекция доноров - важная предпосылка для эффективности клинических трансплантаций. «Лист ожидания» - сумма всей информации, характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации. Основное назначение «листа ожидания» - оптимальный подбор донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование, серопозитивность по герпетической, в т.ч. цитомегаловирусной инфекции, контроль на гепатит, ВИЧ-инфекцию, сифилис, туберкулез, конституциональные особенности донора и реципиента, сопутствующие заболевания.

Понятие об отторжении органа

Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения.

Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора. Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор.

Выделяют сверхострое (на операционном столе), раннее острое (в течение 1 нед), острое (в течение 3 мес) и хроническое (отсроченное во времени) отторжение. Клинически отторжение проявляется ухудшением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название «криз отторжения».

Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию.

Основы иммуносупрессии

Принцип, лежащий в основе успешной иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки, заключается в «балансе выживаемости». Назначают такие дозы препарата, которые будут достаточны для подавления реакции отторжения трансплантата без причинения вреда здоровью реципиента. Создание иммуносупрессивной среды особенно важно в раннем посттрансплантационном периоде, когда отмечается максимальная вероятность развития ранних посттрансплантационных реакций отторжения трансплантата. В позднем послеоперационном периоде происходит так называемая адаптация трансплантата, вследствие чего у пациентов, получающих поддерживающие дозы иммуносупрессивных препаратов, отмечается очень низкая вероятность развития посттрансплантационных реакций отторжения трансплантата. Таким образом, с течением времени профилактика реакции отторжения трансплантата выстраивается по принципу убывания: снижение доз и последующая отмена.

К неспецифическим побочным эффектам иммуносупрессивной терапии относятся увеличение риска возникновения злокачественных новообразований и инфекций. Целью современных иммуносупрессивных протоколов является уменьшение выраженности препарат-специфических побочных эффектов с помощью синергистических режимов. Истинный синергистический режим позволяет существенно сократить дозировки иммуносупрессивных препаратов и тем самым уменьшит уменьшить выраженность побочных эффектов, при этом поддерживая необходимый уровень иммунной супрессии (уровень доказательности 1b).

Основные типы реакции отторжения трансплантата

Сверхострая реакция отторжения трансплантата (HAR-реакция)

  •  Антительно-опосредованная реакция отторжения трансплантата вызывается ранее образовавшимися анти-HLA- или анти-AB (группа крови)-антителами
  •  В настоящее время встречается редко, в связи с определением AB0- и перекрестной антигенной совместимости донора и реципиента перед выполнением трансплантации

Острая клеточная реакция отторжения трансплантата (ACR-реакция)

Встречается чаще, чем HAR-реакция, в 10–40% случаев. Патологические проявления возникают не ранее, чем на 5-й день с момента трансплантации. Максимальная вероятность возникновения – в течение первых 3 мес после трансплантации донорского органа, хотя в некоторых случаях может развиваться и позднее данного срока. Положительный эффект обычно отмечается от болюсной кортикостероидной терапии.

Острая гуморальная реакция отторжения трансплантата (AHR-реакция)

Встречается реже, чем ACR-реакция, в 5–20% случаев. Максимальная вероятность возникновения – в течение первых 3 мес после трансплантации донорского органа. Характерны конкретные гистологические признаки и/или C4d-положительный эффект при иммунном окрашивании, и/или наличие анти-HLA-антител. Прогноз менее благоприятный, чем при ACR-реакции, поскольку хуже поддается терапии.

Хроническая реакция отторжения аллотрансплантата (CAR-реакция)

Редко встречающийся иммунный процесс, характеризующийся медленным течением. Неспецифические гистологические проявления и/или наличие анти-HLA-антител. На сегодняшний день не имеется неопровержимых доказательств того, что CAR-реакция является хроническим иммунным процессом.

Хроническая аллотрансплантатная нефропатия (IF/TA)

Хроническое повреждение трансплантата, в сочетании с фиброзом и артериосклерозом неясной этиологии.

«Золотым стандартом» диагностики реакций отторжения трансплантата является биопсия трансплантата.

Частные виды трансплантаций

В настоящее время выполняют органные трансплантации почки, сердца, лёгких, печени и поджелудочной железы, а также пересадку ткани эндокринных желёз и клеточных культур. Наиболее важными представляются пересадки почки и сердца. Трансплантация почки - самая распространённая операция. Трансплантация сердца - вершина трансплантологии, да и хирургии вообще.

Пересадка почки. Пересадка почки - самая частая операция в трансплантологии. Она детально разработана и даёт хорошие результаты. Показания: терминальная стадия хронической почечной недостаточности (III стадии), когда необходим постоянный гемодиализ. Причины развития почечной недостаточности могут быть различными: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь с исходом в гидронефроз и т.д.

Пересадка сердца. Пересадка сердца - самый драматичный и впечатляющий раздел трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы вели острые дискуссии и споры: как человек будет жить с чужим сердцем и как с мо- ральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца? В настоящее время в мире проводят тысячи трансплантаций сердца, многие пациенты живы 10-15, а некоторые и 20 лет после операции. Показания: резкое снижение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности в результате ишемической болезни сердца (кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз и аневризма сердца, кардиомиопатия), врождённых и приобретённых пороков сердца.

Трансплантация лёгких. Показания: хронические заболевания лёгких с поражением паренхимы и формированием предельной дыхательной недостаточности (например, муковисцидоз), заболевания и аномалии лёгочных сосудов. Пересадку лёгких выполняют в трёх видах: пересадка одного лёгкого, пересадка обоих лёгких, пересадка комплекса «сердце-лёгкие».  

Трансплантация печени. Операцию по трансплантации печени в настоящее время считают наиболее сложной как в техническом отношении, так и в плане реанимационно-анестезиологического обеспечения. Само оперативное вмешательство длится порой 10-12 ч (трансплантация сердца - 2- 3 ч). За время операции переливают до 10-12 л крови и кровезамещающих растворов. Показания: цирроз, первичный рак печени, склерозирующий холангит, атрезия желчевыводящих путей и некоторые другие заболевания.

Трансплантация поджелудочной железы. Показания: сахарный диабет, осложнёный диабетической ангиопатией, невропатией, нефропатией, ретинопатией. Происходит замещение эндокринной функции железы (экзокринная может быть успешно замещена принимаемыми внутрь ферментными препаратами).

Довольно часто при диабете, осложнённом диабетической нефропатией и хронической почечной недостаточностью, одновременно выполняют пересадку почки и поджелудочной железы.

Трансплантация кишечника. Операции по трансплантации кишечника осуществляют редко, что во многом связано с большим количеством лимфоидной ткани в кишечнике и высоким риском отторжения. Показания: злокачественные новообразования и синдром «короткой кишки».

Трансплантация эндокринных орагнов. Свободную пересадку эндокринных желёз и их фрагментов использовали давно. Но достижение их стойкого функционирования стало возможным после начала пересадок желёз на сосудистой ножке. Показания: недостаточный синтез соответствующих гормонов в результате удаления железы, её гипофункция. В клинике используют пересадку яичка, паращитовидных желёз, фрагментов щитовидной железы, надпочечников.

Пересадка тканей и клеточных культур

Пересадка костного мозга. Пересадку костного мозга широко используют при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой бо лезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и др.

Пересадка культуры клеток надпочечников, β-клеток поджелудочной железы, селезёнки и др. Забор соответствующего органа осуществляют у погибшего плода человека, а иногда и у животных (у свиньи). Клетки плода на определённом этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет большое значение. После специальной обработки клетки высаживают на питательную среду, формируется культура клеток. Полученную культуру пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечают длительную функциональную активность пересаженных клеток. В иммуносупрессии нет необходимости.

Свободная трансплантация островковых клеток поджелудочной железы - способ введения в организм пациента ткани, секретирующей инсулин.

Пересадка ткани селезёнки.Обычно используют аутотрансплантацию: после спленэктомии (по поводу разрыва селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующие функции. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки. При гнойно-септических и аутоиммунных состояниях в настоящее время используют методику экстракорпорального подключения донорской селезёнки.

 

Список литературы:
  1. T. Kalble Т рансплантация почки. Европейская ассоциация урологов, 2009 Перевод: М.Ю. Федянин, Научное редактирование: Д.В. Перлин.
  2. Общая хирургия: учебник /  Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2010. -768с.:ил
 

 

 



Информация, представленная  в данном разделе, не заменяет консультацию врача. Предоставляемая  информация не содержит никаких советов или рекомендаций и не должна быть основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий. Представленная выше информация предназначена для широкой аудитории только для ознакомительных  целей и не должна  распространяться или использоваться для иных целей и  каким-либо иным способом. Компания Рош не несет  ответственности  за ущерб жизни или здоровью, возникший вследствие принятия решения на основании предоставленной информации.