Ревматоидный артрит

201605106Bz9xUX08kls95jP_gWkn0_large

Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное системное заболевание соединительной ткани с преимущественнім поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита, в основе которого лежит хроническое воспаление синовиальной оболочки сустава, приводящее к нарушению его функции.

Ревматоидный артрит (РА) поражает людей самого разного возраста, но чаще всего заболевание развивается в возрасте 30-55 лет. Среди больных ревматоидным артритом женщин примерно в 2-3 раза больше, чем мужчин. В целом же, по данным ученых, этим заболеванием страдают 0,5-2 % взрослого населения во всем мире. Ежегодно заболеваемость РА увеличивается.

Этиологические факторы ревматоидного артрита до конца не известны. Предполагается роль инфекции, сильного эмоционального стресса, переохлаждения в качестве триггеров возникновения ревматоидного артрита. Определенную роль отводят гормональным факторам: более частое начало заболевания у женщин в период постменопаузы, что связывают со снижением синтеза прогестерона. Существует также генетическая предрасположенность к развитию заболевания.

Возникновение ревматоидного артрита связывают с нарушением взаимодействия клеток иммунной системы в иммунном ответе. Клетки синовиальной оболочки (синовиоциты) приобретают черты макрофагов, выделяют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1, интерлейкин-6).  Интерлейкин-6 играет ключевую роль во многих физиологических и патофизиологических процессах, включающих воспаление, костную резорбцию, кроветворение, тканевые реконструкции, развитие и рост клеток. Повышенные уровни провоспалительных этих цитокинов в синовиальной жидкости пациентов с РА вызывают ряд процессов, приводящих к разрушению суставов.

Кроме того, происхлодит разрастание капилляров синовиальной ткани и образование паннуса - агрессивной ткани, имеющей признаки опухолеподобного роста, способной внедряться в хрящ, суставную поверхность кости, образуя эрозии, и в связочный аппарат. Важно отметить, что составляющий паннус клон неконтролируемо размножающихся, агрессивных синовиоцитов образуется сравнительно поздно - через несколько месяцев от начала заболевания.

Исходом воспаления в суставе при ревматоидном артрите является разрушение суставных поверхностей сустава с формированием вывиха или фиброзный, а затем костный анкилоз, приводящий к неподвижности в суставе.

Характерной особенностью ревматоидного артрита является формирование ревматоидных гранулем, состоящих из некроза в центре, окруженных крупными гистиоцитами, по периферии которых располагаются лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты. В центре некроза находят иммунные комплексы из ревматоидного фактора и IgG. Ревматоидные гранулемы могут располагаться под кожей, достигая 2-5 см (ревматодные узелки), в миокарде, синовии и любых других тканях и органах (системность процесса). Системность воспаления при ревматоидном артрите обусловлена также поражением мелких сосудов (васкулитом). Это вызывает поражение практически всех внутренних органов и кожи.

Клиника

 Выделяют несколько вариантов дебюта ревматоидного артрита. Редко заболевание начинается внезапно с бурно протекающей симптоматикой артрита, с повышением температуры, с кожными изменениями и выраженными проявлениями воспаления при лабораторной диагностике. Чаще ревматоидный артрит начинается медленно с болей в мышцах, утренней скованности, умеренных проявлений артрита. Иногда ревматоидный артрит присоединяется к остеоартрозу, и только по появлению у больного скованности более 30- 60 мин, лабораторных признаков активности заболевания, обнаружению в крови ревматоидного фактора можно диагностировать заболевание.

Артрит  у больных ревматоидным артритом характеризуется симметричным поражением мелких суставов, у женщин сначала кистей (лучезапястные, пястно-фаланговые II-IV и проксимальные межфаланговые II-IV суставы), у мужчин в большей степени могут поражаться мелкие суставы стоп. В патологический процесс вовлекаются также локтевые, плечевые, голеностопные, коленные, височ-но-нижнечелюстные суставы. Тазобедренные суставы и дистальные межфаланговые суставы при ревматоидном артрите не поражаются.

Диагностика болезни основывается на клинических, инструментальных и лабораторных методах. У большинства больных с ревматоидным артритом в сыворотке крови определяются аутоантитела (например, ревматоидный фактор и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду). Выявляются повышенные уровни острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивный белок, фибриноген). С помощью рентгенологического исследования суставов можно выявить характерные изменения (эрозии в суставах и сужение суставных щелей) суставных поверхностей и остеопороз.

Осложнения

  • увеличение риска кардиоваскулярных осложнений (сокращение продолжительности жизни на 3-18 лет, связанное с кардиоваску-лярной летальностью);
  • амилоидоз почек;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • остеонекроз головок костей (чаще всего бедренной);
  • инфекционные осложнения;
  • диффузный остеопороз.

Прогноз

Прогностически неблагоприятными факторами при ревматоидном артрите являются:

  • серопозитивность по ревматоидному фактору;
  • женский пол;
  • молодой возраст в начале болезни;
  • внесуставные проявления;
  • высокая лабораторная активность;
  • носительство HLA-DR4;
  • раннее появление и быстрое прогрессирование зрозий в суставах;
  • раннее нарушение функции суставов.

Принципы терапии

Медикаментозная терапия РА может рассматриваться в двух направлениях. Первый - это улучшение симптомов, среди которых основным приоритетом для больных является облегчение боли. Второй - это модификация процесса заболевания, направленная на замедление или остановку рентгенологического прогрессирования, тесно коррелирует с прогрессированием функциональных нарушений.

Конечной целью терапии для больного является достижение ремиссии заболевания. Ремиссия определятся по-разному, включая баллы ниже определенных уровней по индексам активности заболевания (например, DAS28 <2,6). Если ремиссия не может быть достигнута, то целью терапии является минимизировать активность заболевания для оптимизации шансов предотвращения прогрессивному повреждению суставов с последующей нетрудоспособностью. Чем длиннее период ремиссии или чем меньше активность заболевания, которая может быть достигнута, тем лучше долгосрочный прогноз.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), если они не противопоказаны, могут помочь в облегчении боли.

Традиционные болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARD) включают метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорокин, лефлуномид и инъекции золота. Эти препараты могут способствовать замедлению разрушительного компонента процесса заболевания; однако их точные механизмы действия все еще ​​является объектом исследований.

Биологические DMARD специфически модифицируют процесс заболевания путем блокирования молекул ключевых белковых мессенджеров (таких как цитокины) или клеток (таких как В-лимфоциты). Разработка биологических препаратов основывается на все более значительных успехах в понимании патологии заболевания.

 

Список литературы:

  1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. Внутренние болезни Учебник 6-е издание, 2012. – 768 с.
  2. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації ревматоїдний АРТРИТ Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 11.04.2014  року  № 263
  3. Ревматоїдний артрит. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах.  Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 11.04.2014  року  № 263

 


Информация, представленная  в данном разделе, не заменяет консультацию врача. Предоставляемая  информация не содержит никаких советов или рекомендаций и не должна быть основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий. Представленная выше информация предназначена для широкой аудитории только для ознакомительных  целей и не должна  распространяться или использоваться для иных целей и  каким-либо иным способом. Компания Рош не несет  ответственности  за ущерб жизни или здоровью, возникший вследствие принятия решения на основании предоставленной информации.