Цитомегаловирусная инфекция

Archivnummer: 3105

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, (которое насчитывает более 80 видов, но только 8 из них опасны для человека) занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).

За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых является также цитомегаловирус (ЦМВ). Понятие ЦМВИ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-инфекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь.

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек, больной или носитель. Основные пути передачи вируса: контактно-бытовой, трансплантационный, трансфузионный, интранатальный, половой, не исключается и воздушно-капельный. Инфицирование происходит только при тесном и неоднократном контакте с больным, выделения которого (слюна, слезы, моча, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко, сперма) содержат ЦМВ.

Наиболее опасно для детей прохождение через инфицированные родовые пути: приблизительно 10% серопозитивных беременных имеют ЦМВ в генитальном тракте, инфицируют половину новорожденных во время родов. У 30-70% серопозитивных матерей ЦМВ выделяется c грудным молоком, и 50% новорожденных инфицируются таким путем.

Вирус начинает выделяться через 4-6 недель после инфицирования и продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. До 20 лет у 70% населения выявляется персистенция ЦМВ, который обнаруживают в слюнных железах, легких, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, слизистой кишок и других органах.

Цитопатическое действие ЦМВ проявляется медленно, при этом наблюдается угнетение клеточного иммунитета. Специфические антитела снижают вирулентность вируса, но не нейтрализуют его полностью, поскольку ЦМВ, связанный с лейкоцитами, хорошо защищен от действия циркулирующих антител.

Патогенез

ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирус обнаруживается только в эпителии слюнных трубочек, поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнь поцелуев».

Инфицированные вирусом клетки видоизменяются, приобретая характерный патоморфологический вид – гигантские клетки с включениями, представлюющими собой скоплеения возбудителя. Репликация вируса происходит в лейкоцитах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Процесс репликации заканчивается формированием дочерних вирусных частиц, которые, выходя из клетки, взаимодействуют с рецепторами соседних клеток, внедряются в клетки и поражают их.

Клинические проявления ЦМВИ

Внутриутробная ЦМВИ. Внутриутробная ЦМВИ может протекать в виде генерализованной и локальной формы, выделяют острую и хроническую стадии.

На ранних этапах онтогенеза плод наиболее чувствителен к действию ЦМВ, так как вирус обладает тропизмом к клеткам с высоким уровнем обменных процессов. Плод может погибнуть, или же формируется порок развития внутренних органов и головного мозга. Для таких новорожденных острая стадия инфекции проходит внутриутробно, они рождаются с проявлениями хронической ЦМВИ. У них преобладают пороки развития центральной нервной системы, глаз, ЖКТ и др. После рождения развиваются признаки генерализации инфекции в виде пневмонии, гепатита и других заболеваний.

При инфицировании в позднем фетальном периоде или во время родов дети рождаются с признаками острой стадии ЦМВИ, для которой наиболее характерна генерализованная форма инфекции. Генерализованная форма часто симулирует течение гемолитической болезни новорожденных. Возможны ЦМВ гепатит, ЦМВ менингоэнцефалит, респираторный дистресс-синдром, анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром.

Для локализованных форм характерны интерстициальная затяжная пневмония, обструктивный бронхит. При переходе в хроническую стадию - фиброз и пневмосклероз.

Прогноз у таких новорожденных детей неблагоприятный, смертность достигает 60-80%. У более 90% выживших детей отмечаются психоневрологические нарушения, задержка психомоторных реакций, интеллектуального и речевого развития, глухота, хориоретиниты с атрофией зрительного нерва, нарушения развития зубов, сахарный диабет.

Приобретенная ЦМВИ у детей чаще протекает как локализованная форма и проявляется воспалением слюнных желез.

ЦМВИ может проявляться в виде мононуклеароподобного синдрома, характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Развиваются гепатомегалия, лимфоаденопатия, слабость, повышенная утомляемость, головные боли. Лихорадка отмечается у 30% детей, она длится в среднем 2 недели. Могут выявляться фарингит, тонзиллит. Повышаются уровни трансаминаз, билирубина. Сыпь носит макуло-папулезный характер. Нередко встречается после гемотрансфузий. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра, которые оказываются положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

В период сероконверсии развиваются респираторные заболевания: фарингит, бронхит, пневмония. Возможно развитие гепатита. У ребенка наблюдается недомогание, тошнота, рвота. Незначительно повышаются печеночные ферменты, желтуха возникает редко, появляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Гранулематозный гепатит может быть начальным проявлением ЦМВИ или сопутствовать мононуклеарноподобному синдрому.

Осложнения: синдром Гиена-Барре, другие периферические нейропатии, энцефалит, миокардит, пневмония, ретинит, желудочно-кишечные изъязвления.

Генерализованная форма чаще развивается у детей на первом году жизни и проявляется затяжными пневмониями, персистирующим гепатитом, нефрозо-нефритом.

Клиника ЦМВИ у взрослых

ЦМВИ у беременных. У беременных ЦМВИ при острой инфекции могут развиваться поражения печени, легких, мозга. Как правило, больные жалуются на общее недомогание, головную боль, утомляемость, слизистые выделения из носа, беловато-голубые выделения из гениталий, увеличение и болезненность подчелюстных слюнных желез. Некоторые характерные симптомы проявляются в комплексе: выраженный стойкий к проводимой терапии гипертонус тела матки, вагинит, кольпит, гипертрофия, кисты и преждевременное старение плаценты, многоводие. На этом фоне масса плода часто превышает гестационный возраст, а также наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровопотеря в родах, достигающая 1% массы тела женщины, клиника скрытого послеродового эндометрита с развитием нарушений менструального цикла в дальнейшем.

ЦМВИ у беременных может протекать в виде латентной инфекции с периодическими обострениями. У женщин с хронической ЦМВИ чаще отмечается псевдоэрозия шейки матки, эндометрит, дисфункция яичников, экстрагенитальные заболевания (гепатит, хронический холецистит, панкреатит, мочекаменная болезнь, хронический гайморит, пневмония, хронические заболевания подчелюстных и околоушных слюнных желез).

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические признаки выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований, прием иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови, поражением ЖКТ.

Поражение внутренних органов при ЦМВ:

  • цитомегаловирусный гепатит характеризуется перерождением эпителия желчных путей и клеток печени и сосудов, формируется внутрипеченочный холестаз;
  • поражения слюнных желез, эрозии и язвы желудка и кишечника;
  • поражение лимфоузлов;
  • поражение органов дыхания (интерстициальная пневмония, бронхит, бронхиолит). ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием;
  • поражение почек;
  • поражение ЦНС у взрослых наблюдается редко и протекает в виде подострых энцефалитов;
  • поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хориоретинитов. Хориоретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц. Группой большого риска по ЦМВИ и ЦМВ-индуцированным заболеваниям являются лица с иммунодефицитом или получающие иммуносупрессивную терапию. Это пациенты после трансплантации органов, трансфузий, онкобольные, получавшие химиотерапию, и особенно ВИЧ-инфицированные. У таких больных отмечаются более тяжелое и длительное течение ЦМВИ как при первичном инфицировании, так и при реактивации хронической инфекции, у них развивается диссеминированная форма ЦМВИ и значительно повышается вероятность летального исхода.

ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных. Проявления ЦМВИ развиваются чаще у пациентов со снижением уровня CD-4 Т-лимфоцитов более 50 клеток/мл, у пациентов, которые не получают или не ответили на антиретровирусную терапию. Другие факторы риска включают предыдущие оппортунистические инфекции, высокую ЦМВ виремию и высокий уровень HIV RNA (более 100 000 копий/мл)

Наиболее частое проявление ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных - ретинит, который развивается у 25 - 30% больных и сопровождается прогрессирующим снижением остроты зрения. Имеет острое или подострое начало. Больные жалуются на нечеткость, снижение остроты зрения, мушки, плавающие пятна перед глазами. Потеря зрения при ретините необратима, так как она происходит в результате воспаления и некроза сетчатки. Осмотр глазного дна нужно провести в тот же день немедленно! Выявляются очаги с экссудатом и кровоизлияниями, зона некроза белого цвета с отеком, геморрагиями, атрофия сетчатки. У 50% - «ватные пятна» - поверхностные поражения сетчатки. Если у человека, живущего с ВИЧ, обнаружена ЦМВИ, ему необходим регулярные контроль состояния глаз и консультация врача-окулиста в т.ч. после окончания анти-ЦМВ терапии (рецидив ЦМВ ретинита возможен у пациентов с уровнем CD-4 лимфоцитов более 1250 клеток/мл).

При цитомегаловирусном эзофагите отмечается боль при глотании и боль за грудиной. Цитомегаловирусная инфекция может поражать и другие отделы ЖКТ, чаще возникает колит (у 5 - 10% больных СПИДом). При цитомегаловирусном колите наблюдаются: понос (без примеси крови), боль в животе, похудение и потеря аппетита. Поражение ЖКТ цитомегаловирусной инфекцией может привести к кахексии.

Неврологические нарушения при ЦМВ включают деменцию, вентрикулоэнцефалит, полирадикуломиелопатию.

ЦМВ у трансплантированных. ЦМВИ занимает ведущее место среди вирусных инфекций у больных с пересаженными органами как по частоте развития, так и по серьезности последствий при отсутствии своевременной диагностики и полноценного лечения. В отсутствие профилактики она может развиваться у 25% пациентов после трансплантации. При несвоевременной диагностике и неадекватном лечении ЦМВИ представляет реальную угрозу жизни реципиентов.

У пациентов с трансплантированными органами выделяют:

  • «ЦМВ-инфекцию»: подтвержденная репликация вируса без клинических симптомов;
  • «ЦМВ-болезнь»: подтвержденная репликация CMV в сочетании с соответствующими симптомами. ЦМВ-болезнь в свою очередь подразделяется на «ЦМВ-синдром» (лихорадка, недомогание, лейкопения и/или тромбоцитопения) и «тканево-инвазивную болезнь» (тяжелая форма заболевания с вирусным поражением различных органов и тканей).

Существует 3 основных эпидемиологических варианта ЦМВ-инфекции у больных с трансплантированными органами:

  • первичная инфекция, развивающаяся у ЦМВ-серонегативных больных, получивших трансплантат от серопозитивных доноров – D+R- (частота ЦМВ-болезни составляет до 60%);
  • реактивация латентного эндогенного вируса – D-R+ (частота ЦМВ-болезни – 10-15%);
  • суперинфекция, когда и донор, и реципиент серопозитивны, а реактивирующийся вирус имеет донорское происхождение – D+R+ (у 25-30% больных развивается ЦМВ-болезнь).

Клинические симптомы ЦМВ-болезни

 Характерна лихорадка выше 38°С, лейкопения и/или тромбоцитопения, повышение активности АЛТ. Наиболее тяжелой, угрожающей жизни формой заболевания является ЦМВ-пневмония, характеризующаяся лихорадкой, отсутствием кашля или сухим непродуктивным кашлем, неуклонно нарастающей дыхательной недостаточностью, отсутствием специфических рентгенологических симптомов (на рентгенограмме отмечаются диффузные интерстициальные изменения), неэффективностью антибиотиков широкого спектра и отхаркивающих препаратов. При отсутствии специфического лечения прогноз неблагоприятный.

 

Возможные непрямые эффекты цитомегаловируса у реципиентов солидных органов

А. Трансплантатат-специфические непрямые эффекты ЦМВ:

  • острое отторжение трансплантата;
  • хроническая нефропатия аллотрансплантата и/или потеря ренального трансплантата;
  • ускоренный возврат вирусного гепатита C после трансплантации печени;
  • тромбоз печеночной артерии после трансплантации печени;
  • васкулопатия трансплантата после трансплантации печени;
  • облитерирующий бронхиолит после трансплантации легких.

Б. Общие непрямые эффекты CMV – повышение риска:

  • бактериальные инфекции;
  • грибковые инфекции;
  • другие вирусные инфекции;
  • посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания;
  • сердечно-сосудистые осложнения;
  • посттрансплантационный сахарный диабет;
  • преждевременное иммунологическое старение;
  • летальность.

Фактора риска развития ЦМВИ после трансплантации почки:

  • особенности претрансплантационного ЦМВ-серостатуса донора и реципиента (наиболее высок риск развития активной ЦМВИ при сочетании донора, имеющего специфические антитела к ЦМВ (инфицированного вирусом), и реципиента без антител к ЦМВ в сыворотке крови (D+/R–), однако и варианты D+/R+ (и у донора, и у реципиента есть анти-ЦМВ антитела), D–/R+ (антитела только у реципиента) не исключают развития ЦМВ-болезни);
  • любое повышение интенсивности иммуносупрессии;
  • тяжелые сопутствующие заболевания;
  • выраженное снижение количества лейкоцитов периферической крови.

Наиболее высок риск развития ЦМВ-инфекции и ЦМВ-болезни в период 1-6 мес. после трансплантации, однако возможны эпизоды поздней ЦМВ-инфекции (через 6-12 мес. и даже через несколько лет после операции), особенно после окончания плановой анти-ЦМВ профилактики, на фоне других тяжелых инфекционных осложнений, при  лечении отторжения трансплантата.

До трансплантации и после должна проводится диагностика ЦМВИ для оценки риска заболевания реципиента в посттрансплантационном периоде и принятия решения о проведении превентивной терапии.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ:

  • выделение вируса на культуре клеток. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения составляет 2–3 нед);
  • ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 ч с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов;
  • метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки;
  • реакция связывания комплемента (РСК);
  • иммунофлюоресцентный анализ. Более чувствителен по сравнению с РСК;
  • иммуноферментный (пероксидазный) анализ;
  • твердофазный радиоиммунологический анализ. Он также позволяет определить Ig классов M и G;
  • иммуноблоттинг. С помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку антител к ЦМВ различных классов;
  • молекулярно-биологические методы - ДНК-гибридизация, ПЦР.

Лечение

 Мононуклеозоподобные формы инфекции специфического лечения не требуют. Для терапии тяжелых форм ЦМВИ у иммунокомпрометированных лиц и внутриутробной ЦМВИ у новорожденных используют специальные синтетические противовирусные препараты, интерфероны, средства для коррекции иммунной дисфункции, специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.

Профилактику ЦМВИ противовирусными препаратами профодят у реципиентов трансплантата солидных органов согласно национальным и международным протоколам.

Профилактика

Специфических методов профилактики ЦМВИ для населения не существует. Во избежание инфицирования необходимо соблюдать правила личной гигиены, избегать контактов с больными людьми. Необходимо помнить, что дети с внутриутробной ЦМВИ могут выделять вирус в окружающую среду до 5 лет и быть источником инфекции. После рождения больного ребенка рекомендовать женщине следующую беременность можно не раньше чем через 2 года.

В перинатальной профилактике основными являются ранняя диагностика и лечение больной беременной. Обработка грудного молока матери при температуре 72°С в течение 10 секунд полностью инактивирует ЦМВ, при этом пищевые и иммунные свойства молока сохраняются. Изучается вопрос о создании ЦМВ-вакцины. На сегодняшний день известно, что эффективность живых вакцин может быть разной в связи с вариабельностью циркулирующих штаммов ЦМВ. В связи с персистенцией вируса не исключена длительная токсичность. Кроме того, ЦМВ является потенциальным онкогеном. В настоящее время проводятся исследования по разработке субъединичных и рекомбинантных вакцин.

 

 

Список литературы:

  1. В. В. СкворцовР. Г. МязинД. Н. Емельянов Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней «Лечащий врач», 2004, №9, стр. 8 - 11
  2. И. Б. Ершова, Е. В. Санина, П. К. Бойченко Цитомегаловирусная инфекция./ Здоровье Украины, 2004, №96 за июнь
  3. В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко, Е.М. Скворцова, Актуальные вопросы диагностики и лечения цитомегаловирусной инфекции у взрослых/ Поликлиника, 2012, №3
  4. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой. Разработаны рабочей группой профильной комиссии по нефрологии Министерства здравоохранения Российской Федерации/ Москва, 2014 г http://nonr.ru/?page_id=3126 на 5.11.2014
  5. Jonathan E. Kaplan et al , Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America MMWR 2009, April Vol. 58/RR-4

 


Информация, представленная  в данном разделе, не заменяет консультацию врача. Предоставляемая  информация не содержит никаких советов или рекомендаций и не должна быть основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий. Представленная выше информация предназначена для широкой аудитории только для ознакомительных  целей и не должна  распространяться или использоваться для иных целей и  каким-либо иным способом. Компания Рош не несет  ответственности  за ущерб жизни или здоровью, возникший вследствие принятия решение на основании предоставленной информации.